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Expertise métier

Fracture du scaphoïde : attention au risque de nécrose !

scaphoide
Temps de lecture : 6 minutes

En 2 mots

Les fractures du scaphoïde sont les fractures du carpe les plus courantes et ont tendance à survenir chez les personnes jeunes et actives. Ces fractures représentent 2 à 7 % de toutes les fractures et 60 à 70 % des fractures du carpe. Ces blessures peuvent être initialement diagnostiquées à tort comme une simple entorse du poignet. Ce diagnostic erroné peut entraîner une morbidité accrue pour le patient, car les risques de pseudarthrose sont élevés (14 à 50 % en cas de déplacement). Si elles ne sont pas traitées rapidement, l'arthrite, la difformité et l'instabilité se développent dans les cinq ans, entraînant une invalidité importante. Comme ces blessures surviennent souvent chez des patients jeunes et actifs, la morbidité associée et les implications financières secondaires à l'invalidité sont importantes.

Étiologie & Épidémiologie

Les patients présentent généralement une douleur au poignet suite à une chute sur la main en extension. La mise en charge axiale du poignet en hyperextension forcée et déviation radiale peut être à l'origine de la fracture, car le scaphoïde impacte le rebord dorsal du radius. Les sports de contact comme le basket ou le handball, ou encore les sports de combat comme la boxe sont des sports à risque sur ce genre de blessure. Les tumeurs et les infections sont des causes rares de fractures pathologiques du scaphoïde.
Les fractures du scaphoïde touchent principalement les jeunes adultes, avec un âge moyen de 29 ans. Il y a une incidence plus élevée chez les hommes. Ils sont inhabituels dans la population pédiatrique et la population âgée, où la physis ou le radius distal, respectivement, sont plus susceptibles de se fracturer en premier. Les fractures du scaphoïde représentent 15 % des lésions aiguës du poignet.

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Physiopathologie

Le scaphoïde est le plus grand des huit os du carpe. L'apport sanguin au scaphoïde provient principalement des branches de l'artère radiale (branche dorsale du carpe). Ceux-ci pénètrent dans la crête dorsale et alimentent de manière rétrograde 80% du pôle proximal du scaphoïde. La deuxième source provient de l'arc palmaire superficiel, une branche de l'artère radiale palmaire, qui pénètre dans le tubercule distal et irrigue le pôle distal du scaphoïde. La nature rétrograde de l'apport sanguin signifie que les fractures à la taille du scaphoïde laissent le pôle proximal à haut risque de nécrose avasculaire.

L'incidence de la nécrose avasculaire (NAV) est fortement associée à l'emplacement de la fracture ; le segment proximal a un taux de NAV de 100 %, se réduisant à 33 % au niveau du segment distal du scaphoïde.

Histoire et signes cliniques

Les fractures du scaphoïde provoquent le plus souvent des douleurs et un gonflement à la base du pouce dans la « tabatière anatomique ».

Les patients présentent généralement une douleur au poignet après des antécédents récents de traumatisme. Souvent, les patients se présentent tardivement, car la blessure est manquée sur les radiographies simples. La douleur est souvent centrée sur le côté radial du poignet et s'aggrave avec le mouvement. Il peut y avoir un gonflement associé et une amplitude réduite des mouvements du poignet. Il est important de vérifier si le patient est un fumeur, car cela augmente le risque de pseudarthrose d'environ 20 %.

L'examen du poignet doit suivre le schéma « regarder, toucher, bouger ». La déformation est peu probable à moins qu'il n'y ait une luxation du carpe associée, par exemple des luxations périlunaires. Il est important de palper le radius distal, le cubitus et les métacarpiens pour évaluer toute blessure associée. Classiquement, il existe une sensibilité dorsale de la tabatière anatomique, en particulier lors de fractures du poignet. La tabatière est la zone située entre le premier et troisième compartiments extenseurs avec les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce situés radialement, et le tendon du long extenseur du pouce situé du côté ulnaire. Il peut également y avoir une sensibilité sur le tubercule scaphoïde sur la face palmaire, qui peut être ressentie comme la proéminence osseuse radiale au fléchisseur radial du carpe au niveau du pli palmaire distal. 
La douleur se présente généralement dans l'un des trois endroits suivants :

  1. proéminence palmaire distale au poignet pour les fractures du pôle distal
  2. Tabatière anatomique pour les fractures du milieu du corps du scaphoïde
  3. Tubercule de Lister pour les fractures du pôle proximal

Le test de compression du scaphoïde est un test plus sensible et consiste à placer l'index et le pouce d'examen sur chaque pôle du scaphoïde et à comprimer. Cette manœuvre est susceptible de provoquer des douleurs en présence d'une fracture. Une douleur dans la tabatière anatomique sur déviation ulnaire du poignet évoque également une fracture du scaphoïde.

Evaluation

L'évaluation commence par des vues postéro-antérieures et latérales du poignet ainsi que des vues du scaphoïde, prises avec le poignet à environ 30 degrés d'extension et 20 degrés de déviation ulnaire. Les estimations sont que jusqu'à 25% des fractures du scaphoïde ne sont pas évidentes sur les radiographies simples initiales. 

En cas de forte suspicion clinique, le poignet doit subir une immobilisation dans une attelle ou un plâtre pendant 7 à 14 jours et des radiographies standard répétées. Si une confirmation précoce est nécessaire, des scintigraphies osseuses peuvent être effectuées pour diagnostiquer les fractures occultes 72 heures après la blessure.

Une suspicion clinique persistante après des radiographies répétées négatives justifie une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une tomodensitométrie (TDM). L'IRM est le moyen de diagnostic le plus sensible et peut également identifier toute lésion ligamentaire associée ou œdème osseux/contusions. Une méta-analyse récente a estimé une sensibilité de 97,7 % et une spécificité de 99,8 % pour l'IRM.

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Traitement et prise en charge

Prise en charge non opératoire

Les fractures non déplacées et situées dans le tiers distal de l'os peuvent être gérées de manière non chirurgicale avec immobilisation dans un plâtre. Il y a un débat actif pour savoir si un plâtre de bras long ou court est optimal et si un spica du pouce doit être inclus pour immobiliser le pouce. Pourtant, il n'y a actuellement aucune preuve suggérant si une option est meilleure que l'autre.

Le plâtre est généralement nécessaire pendant six semaines avec des radiographies répétées prises à ce moment pour évaluer la consolidation. Le délai de consolidation varie en fonction de la localisation de la fracture. Le tiers distal devrait guérir en 6 à 8 semaines, le tiers médian en 8 à 12 semaines et le tiers proximal en 12 à 24 semaines. L'augmentation relative du temps de cicatrisation lors du déplacement de distal à proximal est secondaire à l'apport sanguin ténu et au flux artériel rétrograde.

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Fixation chirurgicale

Les indications pour la gestion opératoire comprennent:

Déplacement supérieur à 1 mm, un angle intrascaphoïdien supérieur à 35 degrés (déformation en bosse), un angle radiolunaire de plus de 15 degrés, luxation périlunaire transcaphoïdienne, fractures du pôle proximal, fractures comminutives, fractures de la taille non déplacées chez les personnes qui doivent reprendre rapidement le travail/le sport, pseudarthrose ou nécrose avasculaire
La fixation chirurgicale consiste à insérer des vis ou des fils de Kirschner et peut être réalisée par voie percutanée ou via une procédure ouverte. Ce dernier est préférable pour les pseudarthroses et les fractures qui présentent un déplacement grossier.

Diagnostic différentiel

  1.  Fracture distale du radius
  2. Autres fractures du carpe
  3. Dissociation scapho-lunaire
  4. Ténosynovite de De Quervain
  5.  Arthrose
  6. Tendinite

Pronostic

La fracture du scaphoïde avec déplacement <1 mm a un taux de consolidation de 90 %. Le pronostic s'aggrave si la fracture est déplacée, avec un diagnostic manqué, ou si la fracture est dans le pôle proximal. Si elle n'est pas traitée, le risque de douleur chronique associée à une réduction de l'amplitude des mouvements et de la force de préhension est plus susceptible de se produire.

Soins postopératoires et de réadaptation

La kinésithérapie est primordiale, que la fracture subisse une prise en charge opératoire ou non opératoire. La kinésithérapie aide le patient à retrouver l'amplitude des mouvements et la force du poignet. Dans les premiers stades, le gonflement prédomine et il est important de garder la main surélevée en encourageant les mouvements actifs des doigts, du coude et de l'épaule pour éviter la raideur. Après immobilisation (pour les fractures gérées de manière conservatrice ou en post-opératoire), le poignet se raidit et la kinésithérapie est essentielle pour augmenter en toute sécurité l'amplitude des mouvements. Une amplitude de mouvement active ainsi que des exercices de pronation et de supination sont encouragés une fois le plâtre retiré.
La reprise du sport et de la conduite peut généralement s'effectuer en toute sécurité à partir de 3 mois.

Dissuasion et éducation des patients

La protection du poignet sous la forme d'une attelle amovible peut être bénéfique si le patient participe à des activités à haut risque où une chute sur une main tendue peut être plus probable. L'arrêt du tabac est recommandé pour optimiser la cicatrisation des fractures à la fois pour celles prises en charge chirurgicalement et non chirurgicalement.

 

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Article rédigé par NeuroXtrain.

Sources

Clementson, M., Björkman, A., & Thomsen, N. (2020). Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT open reviews, 5(2), 96–103. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) lic
Hayat Z, Varacallo M. Scaphoid Wrist Fracture. [Updated 2022 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. This book is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License. 
Fowler JR, Hughes TB. Scaphoid fractures. Clin Sports Med. 2015 Jan;34(1):37-50. doi: 10.1016/j.csm.2014.09.011. Epub 2014 Nov 25. PMID: 25455395.